【专题报道】挽救生命高于一切——中国医学专家谈新冠重症患者的治疗与康复
江苏省的600多例2019新型冠状病毒病病人中，有20%的人有基础病，总体发生重症的比例低于10%。
领导江苏省新冠病毒病重症治疗工作的东南医科大学附属中大医院重症医学科主任杨毅教授表示，提早进行医疗干预是防止病人发生重症的关键。
杨毅：“就一个疾病来去说，它的死亡率有多高、多低，一定取决于重症病人的数量。如果说这些病人不发生重症的话，那么死亡率一定是低的。怎么办？那么我们就不让这些病人发展成为重症，所以其实就有一个非常早的去识别这样一群病人的问题。对于这些确诊的病人，我们就会去做严格筛查，这样的筛查在基层医院就可以做到，做一些最基本的心率、血压、氧饱和度检查，包括胸片，我们就会发现有一些指标是提示我们这些病人是可能发展成重症病的高危人群，给予高度的重视。”
杨毅教授表示，在做检查比较困难的情况下，人们自己也可以通过一些简单的方法进行自查，保持警惕，及时就医。她说，新冠病毒感染者的体温会升高，但通常不会达到39、40摄氏度的高烧体温，但38度左右的体温如果持续了两三天，就需要特别当心。同时，还要注意自己的呼吸，如果憋气时间与以前相比明显缩短，运动之后气促，说明可能已经病得很重了。
东南医科大学附属中大医院重症医学科主任、教授、博士生导师杨毅(左二)查看病人的痰液性状
杨毅：“这些病人突出的是呼吸衰竭为主，今天即使我们有很多的抗病毒治疗，但都没有足够的证据告诉我们哪个药物是确确实实有效的，所以呼吸治疗对这些病人就显得非常重要。以前对于呼吸治疗有一个序贯性的一层一层递进的治疗的过程。但是今天我们在看这群病人的过程当中，我们发现把以前后面的治疗往前提，比如说俯卧位通气，以前我们都是放在气管插管的重症病人身上的，而今天我们看到这个病人病情可能变重了，影像学的胸片或者CT片上有明显改变的病人，我们就提前做干预，不让它发展成重症，重症我们就不让它发展成危重症。”
南京医科大学康复医学中心主任励建安对俯卧位通气在治疗新冠肺炎患者中的作用做了进一步解释。
励建安：“我们睡在床上本来是仰面朝天的仰卧位的。但是很多病人最后肺底部的交换单元——肺泡都已经不能有效工作的时候，你把他翻一个身，身体翻过来，让原来在背部的肺泡能够重新恢复它的功能，对于改善心冠病毒病患者的呼吸功能是积极有效的。”
东南医科大学附属中大医院重症医学科主任杨毅教授表示，她领导的医疗团队始终秉承一点：想办法把病人的肺保护好、促进肺有效的恢复。针对病人的病情不同，从氧气治疗、高流量吸氧、无创呼吸机、有创呼吸机等治疗方法上，进行个体化的调整。
杨毅：“从原则上来说，我们就是希望这个病人挺过这一段，帮他通过这样的呼吸治疗，度过这段最困难的时期。因为病毒对于大多数病人来讲，它毕竟是一个自限的过程，所以期待帮他挺过最困难的时期。当然对于一个病人来说，还不仅仅说一个肺的问题，新冠病毒也会对全身各个器官带来影响，所以实际上对肾脏、心脏的支持，以及营养支持、免疫调节等等，甚至今天中国的中医中药在这里头可能也会发生一些相应的这样一些作用，所以这是一个综合处理。”
新冠病毒造成的疾病和后果有一个令人费解的地方：尽管很多重症和死亡病例都有基础疾病，但也有不少健康的青壮年被这一疾病夺走了生命。
杨毅：“有基础疾病的病人，其实无论他合并什么样的急性状态，它的病死率都一定是高的，毫无疑问。因为他的器官功能的储备是不够的，而疾病状态下一定是需要器官的储备的。当他的储备够功能不够的时候，他的风险一定要比健康的病人多很多。那么为什么健康的年轻的有时候也会是这样的？总体来讲，我们对于新冠疾病发生、发展的机制还不是那么百分之百的清楚，但是我们知道机体对病毒的任何病原学反应才是导致器官功能障碍的非常重要的因素。所以有的时候年轻的病人，越年轻，他的炎症反应可能会越强，而炎症越强，对器官的损伤可能就越强，而这些东西也不是我们今天通过药物能够特别去靶向、去干预的过程，所以年轻的病人也同样会面临这样的风险。但是总体来讲，他跟老年、有基础疾病的人相比，风险肯定是低很多的。”
患者进行下肢康复训练
无锡市人民医院副院长、肺移植专家陈静瑜对年轻人因新冠病毒而致病甚至死亡的原因也进行了解释。
陈静渝：“新冠病毒发病的机理和以往的病毒相比，有它特别的发病机理，尤其是在炎症风暴上面，个体的差异会非常大。哪怕是你一个年轻人，短短的几天之内都有可能去世，而不在乎你是一个老人，有时候老人的免疫机制应答比较弱的时候，他反而都可能生存下来。我们也碰到过七八十岁的老人，活下来的有很多，但是年纪轻的二三十岁的，短期内有的也去世了。
对于一些肺部已经纤维化的危重症患者，仅靠通过气管插管的有创呼吸机都不足以维持他们的生命，这个时候他们还需要一个“人工肺”——体外膜肺氧合器（ECMO）来支持。
陈静瑜：“吸进去的空气有21%的氧浓度，通过我们肺循环完成氧合，以后维持各个器官的功能。假如肺已经纤维化肺实变了，呼吸机100%的氧浓度也不起作用了，我们就要给他一个人工肺。这个人工肺就是ECMO。它就是一个机器把血引出来，在体外完成氧合，再把氧合血回输给这个人。”
在杨毅教授领导的重症医学团队的努力下，江苏省的新冠重症病例基本上都转危为安，但有两名病例肺部纤维化，生命垂危。经专家组研究，决定对这两名病人进行肺移植。由此，肺移植专家陈静瑜教授的团队开始介入。
陈静瑜：“我是一个胸外科大夫，平时又是做肺移植的。照道理来讲，我们这一场战役，国内动用的医护人员都是以感染、呼吸、重症监护、内科医生为主。外科医生相对来讲一开始参与的比较少。但是我没想到在这个过程当中，我会作为一个移植科的大夫，参与到这一场疫情的救治当中。之所以能够在江苏完成这两个新冠病人的肺移植，实际上是有一定的条件的。其实在武汉危重症病人更多，更值得去做，但是武汉做不到，因为当时武汉的情况没有这么多的人力、物力，来投入做这肺移植手术。而在我们江苏，两个多月的时间，整个江苏的病例才600多，按照5%的危重症比例来讲，整个江苏是不多的，而且危重症的病人分布在江苏的各个城市，所以江苏完全可以动用最好的医护团队，全力以赴的来救治这两个危重症的病人。”
无锡市人民医院是世界三大肺移植中心，中国每年进行的大约400例肺移植手术，其中有150例都是由陈静瑜教授领导的团队进行。此外，陈教授每年还在北京中日医院开展100多例肺移植手术，是中国肺移植手术的“第一人”。
无锡市人民医院副院长、肺移植专家陈静瑜
中国迄今为止共有4名新冠肺炎患者成功接受了肺移植，其中两例由陈静瑜教授领导的团队完成。今年2月29日，陈教授的团队为一名59岁的患者进行了肺移植， 3月10日，又为一名73岁的老人进行了肺移植。
陈静瑜：“说实话，这个病是一个乙类的传染病，甲类的管理。作为移植的指征，这是一个相对的禁忌症，但是这个病毒又有它的特殊性。我们选择肺移植也是做了非常科学的讨论——我们怎么样能够做到既能够救命，又能够保护我们医护人员、做到零感染。在做出有关肺移植候选资格的决定之前，有三个关键问题需要进行充分的评估和确认。首先，我们选择的这两个病人病程都是超过了一个多月，他们体内多个部位的样本进行连续核酸检测，确认病毒状态从阳性转至阴性，也就是说他体内没有病毒了，抗体都已经产生了。这是第一个条件。第二个条件，这个肺还能不能可逆？假如说我们依靠ECMO（体外膜肺氧合器），依靠呼吸机，病人的肺慢慢能够修复回来的，我们就不需要做移植。第三个条件就是，因为这个病毒可以攻击很多的器官，也就是说他的心肝肾肺，包括血液、免疫系统都会被攻击，但是他度过了早期的病毒攻击的最危险的时候以后，目前只是在肺上面导致了它的纤维化，心脏功能也恢复了，肝肾功能也基本上没问题，就可以做移植了。”
陈静瑜教授表示，中国的医务工作者通过这次疫情，对呼吸机和体外膜肺氧合器（ECMO）的使用技术方面得到了很大的提高，很多危重症患者目前仍在通过ECMO维持着生命。但对于那些肺部已经纤维化而不能修复的病人而言，他们的生命仅仅是只能靠机器维持而已，而且ECMO的费用极其高昂，唯有肺移植能够给他们带来真正生的希望。
陈静瑜：“我们这两个病人，有一个病人肺纤维化，到了晚期，已经是非常重，他的肺是不可逆的，没有可能再进行修复了。而且在手术之前的前一个晚上，这个病人的肺内还在大出血，导致了他的血色素从13克一下子降到了6克，差一点休克死亡，所以第一个病人是非常幸运，他及时等到了捐献肺源，第二天给他做了移植，假如说没有移植的话，这个病人肯定不在了，所以它又是一个抢救性的手术。第二个老年的肺纤维化的病人73岁，我们评估下来，他的肺确实是不可逆了，我们正常的肺的潮气量都是要四、五百以上的，他的呼吸机打开肺的潮气量才一百不到，所以在这个情况下，我们也只能够给他做肺移植。”
新冠病毒具有很强的传染性，这给肺移植手术带来了格外的挑战。可喜的是，没有一名医护人员被感染。
陈静瑜：“为了做这台肺移植手术，我们无锡市人民医院在我们省政府、省卫健委，包括我们市政府的协调下，把我们无锡市人民医院的肺移植手术间，整建制地搬迁到了无锡市传染病医院，因为传染病医院有负压手术间，所以这个是我们硬件上面首先得到保证。我们所有的医生都是采取了三级防护，尽管手术之前病人做了严格的筛查，但是我们不知道，我们把这个病肺切下来的过程当中，他的气道里是是否还有没有病毒存在？所以我们进行了很严格的防护来做手术。”
陈静瑜教授早年在加拿大多伦多留学时学习了肺移植技术，回国后在2002年做了第一例肺移植手术。在过去的18年中，陈教授已经做了1000多台肺移植手术，病人的5年生存率在60%左右，10年生存率超过40%。
陈静瑜：“目前中国器官移植的供给来源都是爱心捐献——脑死亡捐献的供给。我们全国每年有6000左右的器管捐献，而肺的利用率实际上很低，我们只用了6%的肺，我们一年的肺移植手术才400台左右。我们江苏无锡是全球排前三位的肺移植中心，我们一年要做150台的肺移植。但是就这样来讲，我们中国的肺浪费还是很多。在欧美国家，肺的利用率在20-25%左右。我们肺源的供给都是严格地按照国家的网络分配系统来进行分配的。我们收诊病人，通过国家的网络分配系统，非常公平、公正、合理的来进行分配器官。”
接受陈静瑜教授所做的肺移植手术的两名新冠肺炎患者目前都在缓慢的康复中。
南京医科大学康复医学中心主任励建安表示，新冠病毒病并不是到了完成临床救治、病毒检测转阴之后，医学就此可以画上句号。他希望病人的康复问题能够引起高度的重视。
南京医科大学康复医学中心主任、中美两国院士励建安参加马拉松
励建安：“ 从医学体系来说，预防、治疗和康复是三个基本支柱。但凡是最终的组织器官功能不能够完全恢复的疾病，都会留有功能的障碍和针对功能障碍的康复问题。所以世界卫生组织在2016年提出来，我们医疗的关键的结局指标，不光是治愈率和死亡率，还有功能。就新冠病毒病来说，这个病轻症的就像是一场感冒完了就结束了，但是相当数量的危重症的患者是会遗留有长期的功能障碍，而且绝不仅仅是呼吸系统的问题，重症、危重症的患者，很可能会留有肺纤维化的问题，还有心脏的、肝脏的、肾脏的、神经系统的，当然还有免疫系统的问题，这些问题都会是重症患者会在病毒学的检测已经阴性之后，会存留很长的时间。所以最近3月20号，武汉市政府发布了一个重要的命令，就是有15家医院要转成新冠病毒病康复期的定点医院。这个其实是有含义的，因为有相当数量的病人，不是等到流行的趋势结束之后，他自动就可以回家去，后面的康复肯定会是一个重大的挑战，那么交给康复医学的工作任务就会越来越重一些。”
黄莉玲，联合国纽约总部报道。
本节目得到了联合国农业发展基金纽约办公室主任刘弘（Tesesa Liu）的大力支持，在此表示衷心的感谢。